Измерение межзрачкового расстояния пациента для комфортного ношения очков

Определение положения зрачков глаз пациента в выбранной оправе. Измерение межзрачкового расстояния

Комфортность ношения очков во многом зависит от выбора очковых линз и от правильного выбора очковой оправы. Точное центрирование оптических центров линз относительно зрачков глаз клиента в оправе обеспечит необходимое качество коррекции зрения и легкую адаптацию. В рецепте на очки врач-офтальмолог, как правило, указывает общее межзрачковое расстояние. Но необходимо помнить, что для достижения требуемой коррекции, особенно при изготовлении очков с линзами сложных конструкций (правильная работа линзы непосредственно связана с ее точной установкой перед глазом), требуется учитывать монокулярное межзрачковое расстояние. У большинства людей глаза расположены асимметрично относительно середины переносицы. В случае если асимметрия в расположении глаз высока, её необходимо учитывать при изготовлении очков, так как, возникающее в линзах готовых очков призматическое действие, приводит к их непереносимости и астенопическим жалобам. На основании специальных исследований и расчетов выявлена допустимая величина призматического действия физиологически переносимая человеком 0,5 прдптр. Рассчитывается призматическое действие по формуле:              

Δ= C x Fv'

Где,  Δ - возникающее дополнительное призматическое действие [срад., прдптр].       

        С - величина децентрации оптического центра очковой линзы относительно зрачка [см.].       

        Fv' - задняя вершинная рефракция [ дптр.]               

Из формулы видно, что чем больше рефракция корригирующей линзы, тем сильнее сказывается влияние децентрации.

По ГОСТ Р ИСО 13666-2009 «Оптика офтальмологическая. Линзы очковые. Термины и определения». Межзрачковое расстояние PD: расстояние между центрами зрачков, когда глаза фиксируются на бесконечно удаленном предмете, находящемся прямо впереди. Монокулярное зрачковое расстояние: Расстояние между центром зрачка и средней линией переносицы или мостика оправы, когда глаз находится в исходном положении.

Таким образом, при приеме заказа часто возникает необходимость  определить межзрачковое расстояние пациента с учетом асимметрии в расположении глаз. При работе с линзами сложных конструкций также определяют величины вертикальных (установочное расстояние) и горизонтальных смещений зрачков в проемах ободка подобранной оправы. Все эти измерения позволяют определить координаты центрирования очковых линз для дальнейшей их обработки. 

Методика измерения межзрачкового расстояния

При измерении межзрачкового расстояния пользуются  линейкой или специальными измерителями расстояний - пупиллометрами. Для правильного использования линеек и специальных приборов, прежде всего, необходимо понимать принципы, на которых основаны эти измерения. 

Существует  несколько способов определения межзрачкового расстояния при помощи линейки. Прежде всего, рассмотрим способы, описанные в отечественной литературе. При выполнении измерения одним из способов (Н.С.Орлова, Г.И.Осипов, Коррекция зрения. Учебное пособие.- Новосибирск Сибмедиздат НГМУ. 2006) предлагается измерять межзрачковое расстояние между наружным лимбом левого глаза и  внутренним лимбом правого глаза. Для измерения межзрачкового расстояния для близи, врач располагается на расстоянии 33 см от пациента и предлагает ему смотреть на свою переносицу. Левым глазом врач смотрит на наружный лимб роговицы правого глаза пациента, налагает линейку на его переносицу и фиксирует зрительно нулевое деление линейки относительно наружного лимба правого глаза. При этом правый глаз врача закрыт. Далее закрывается левый глаз врача, а правым врач находит деление линейки, проецирующееся на внутренний лимб левого глаза пациента – значение деления линейки будет соответствовать расстоянию между центрами зрачков глаз пациента – расстояние для близи.

Для измерения межзрачкового расстояния вдаль необходимо всю процедуру повторить, но пациент при этом должен смотреть вдаль, на расстояние более 5 метров. Т.е пациент смотрит, на какой либо отдаленный предмет, поверх головы исследователя. Так как зрачки глаз помещаются посередине  радужной оболочки, то, очевидно, расстояние между краями роговиц будет соответствовать расстоянию между центрами зрачков. Этот метод не всегда дает точные измерения, так как, во-первых, нет уверенности в параллельности зрительных осей глаз при взгляде поверх головы врача (пациент может невольно перевести свой взгляд на более близко расположенный предмет), а, во-вторых, при неправильной посадке врача перед пациентом может возникнуть ошибка измерения вследствие параллакса. Описанный выше способ позволяет получить данные общего межзрачкового расстояния для дали и для близи, но он не дает данных о монокулярном расстоянии. Учет асимметрии в расположении глаз невозможен.

При выполнении измерения другим способом (Оптометрия: Подбор очков/ Ю.З. Роземблюм, М. Медицина 1991), врач находится на расстоянии 30-35см от лица пациента, который смотрит на какой либо далекий предмет поверх головы врача. Затем врач приставляет линейку к переносице пациента и визирует положение центра зрачка его правого глаза своим левым глазом, а левого правым. По данным линейки определяют значение межзрачкового расстояния для дали. Аналогичным образом измеряют межзрачковое расстояние для близи, но при этом пациент смотрит на переносицу врача, который визирует оба зрачка одним глазом. При выполнении таких измерений, исследователь может столкнуться с теми же проблемами, что и в  предыдущем способе.

При использовании пупиллометра (рис.1) можно выявить асимметрию в расположении глаз и измерить общее межзрачковое расстояние. Прибор позволяет получить результаты измерения межзрачкового расстояния для любого рабочего расстояния. В состав прибора входят: налобник (лобный упор) - 1, удлинённое переносье - 2, жидкокристаллическое цифровое табло - 14, кнопки включения режимов работы прибора – 5 и 6, ползуны – 7 и 8, рукоятка установки рабочего расстояния – 9, окулярное отверстие для наблюдателя – 3, рычаг переключения режима работы – 11, отсеки для элементов питания – 12.

Рис.1. Пупиллометр.

Принцип действия прибора основан на корнеальном рефлексе, т.е. отражении световой марки от роговицы. Перед началом работы рукояткой выставляют требуемое рабочее расстояние (от 30 см до бесконечности). При измерениях прибор устанавливается на переносицу пациента, упор должен касаться лба (рис.2). 

Рис.2. Выполнение измерений пупиллометром.

Пациент фиксирует взгляд на светящейся марке, которая расположена в заднем фокусе объектива. Наблюдатель будет видеть глаза пациента и отражение световой марки на зрачках. С помощью ползунов наблюдатель устанавливает вертикальную стрелку по корнеальному рефлексу (перекрывает изображение марки). На цифровом табло снимается отсчёт.

В приборе предусмотрена возможность произведения монокулярного измерения. Это актуально для пациентов с одним глазом или при нарушениях бинокулярного зрения. Достигается это путём перемещения рычага 11 вправо или влево; среднее положение – бинокулярное измерение.

Необходимо отметить, что некоторые конструкции пупиллометров позволяют измерить вертексное расстояние в готовых очках, при этом прибор устанавливается сбоку от пациента, рукоятка – 4 устанавливается на бесконечность, кнопкой – 6 меняется режим работы. Наблюдатель увидит глаз пациента и очковую линзу. Измеряется расстояние от передней поверхности линзы до роговицы, от этого расстояния вычитается толщина линзы по оси, которая определяется с помощью толщиномера, и вычисляется вертексное расстояние.

Рассмотрим методики измерения межзрачкового расстояния, описанные зарубежными специалистами. Так, по материалам предоставленным Prenat O. (Institut et centre d'optométrie), при использовании различных приспособлений возможно измерение или анатомического межзрачкового расстояния или физического межзрачкового расстояния. Обычно физическое расстояние меньше анатомического приблизительно на 0,25 – 0,5 мм.

Анатомическое расстояние измеряют при помощи измерительной линейки (метод Викторина). Анатомическое расстояние  - расстояние между плоскостью симметрии лица и каждой визирной линией (правого и левого глаза). Визирная линия – ось, которая проходит через точку фиксации и через центр зрачка. Полное анатомическое расстояние – это расстояние между двумя визирными линиями каждого глаза, т.е. расстояние между центрами зрачков глаз пациента. При выполнении измерения используется метод парного перекрытия глаз. При определении межзрачкового расстояния для дали специалист сидит напротив пациента, закрывает свой правый глаз и просит пациента смотреть правым глазом на свой открытый левый глаз. При таком положении измеряется расстояние от середины переносицы до центра зрачка правого глаза. Не меняя положения головы, специалист закрывает свой левый глаз и просит пациента смотреть левым глазом в свой открытый правый глаз, производя измерения от середины переносицы до центра зрачка левого глаза. Такой принцип измерения позволяет добиться параллельности осей глаз пациента, что является условием зрения вдаль. Для проверки данных надо измерить общее межзрачковое расстояние, которое должно быть равно сумме двух предыдущих измерений.

Измерения будут верными только при соблюдении следующих условий:

- Пациент сидит в естественном положении 

- Межзрачковое расстояние пациента и специалиста должны быть приблизительно равны

- Специалист сидит прямо напротив своего пациента

- Специалист держит линейку на вытянутой руке как можно дальше, для уменьшения погрешности измерения.

При измерении  межзрачкового расстояния для близи по методу Викторина специалист находится на рабочем расстоянии от пациента (обычно это расстояние составляет 40 см). Специалист ставит свой ведущий глаз в центр симметрии лица пациента (центр переносицы) и просит пациента смотреть в него. Второй глаз он закрывает. Ведущий глаз специалиста играет роль точки фиксации вблизи. В таком положении измеряются расстояния от центра переносицы до центров зрачков глаз и общее межзрачковое расстояние для близи.

Зарубежные оптики, описывают еще один способ измерения межзрачкового расстояния для близи при помощи измерительной линейки. Специалист находится напротив пациента на расстоянии  примерно 40 см. Пациент смотрит обоими глазами в правый глаз специалиста. В таком положении измеряется расстояние от середины переносицы до центра зрачка глаза, зрительная ось которого больше сведена. Затем проводят измерения, когда пациент смотрит в левый глаз специалиста.

По материалам предоставленным Prenat O. (Institut et centre d'optométrie) физическое межзрачковое расстояние измеряют при помощи пупиллометра. Физическое межзрачковое расстояние – это расстояние между плоскостью симметрии лица и каждой офтальмометрической осью. Офтальмометрическая ось отмечается световым бликом на роговице. Полным физическим межзрачковым расстоянием, является расстояние между двумя офтальмометрическими осями. Офтальмометрическая ось – ось, которая проходит через точку фиксации и через центр вращения глаза. Измерение межзрачкового расстояния пупиллометром очень удобно, но существуют условия, при которых это невозможно:

- Пациентом является маленький ребенок

- Пациент имеет искривление носа

- Пациент имеет слабую остроту зрения и не видит светящуюся марку прибора

- Пациент имеет кривошею (кривошея - деформация шеи, обусловленная односторонним натяжением мышц и мягких тканей шеи или искривлением шейного отдела позвоночника; сопровождается неправильным положением головы).

Методика определения положения зрачка в проёме ободка

Для точной установки линз относительно центра зрачка глаза необходимо знать его координаты в проеме ободка. Самый простой способ - нанести специальным маркером положение зрачка на фальшь-шаблоне (демо-линзе) оправы, надетой на пациента (рис.3).

Рис.3. Разметка положения зрачка.

При выполнении разметки необходимо, чтобы пациент смотрел прямо при естественном положении головы. Оптику необходимо расположиться так, чтобы его глаза были на одном уровне с глазами пациента. Измерение производят на расстоянии 40 см в удобном положении, менять положение в процессе разметки недопустимо. Пациента просят смотреть левым глазом в правый глаз исследователя и отмечают на фальшь-шаблоне центр зрачка левого глаза (при этом правый глаз пациента прикрыт). Не меняя положения, пациента просят смотреть правым глазом в левый глаз исследователя (левый глаз прикрыт) и выполняют разметку (рис.4). Оптик и пациент могут иметь разные межзрачковые расстояния, при значительной разнице этих расстояний во время разметки допускается небольшое смещение оптика по горизонтали для компенсации этой разницы. Но, при этом, необходимо оставаться с пациентом на одном уровне по вертикали.

Рис.4 Нанесение положения зрачка на фальшь-шаблоне.

Иногда возникают ситуации, когда невозможно сделать разметку на фальшь-шаблоне. Например, если пациент прикрывает глаза при приближении маркера, или если фальшь-шаблоны отсутствуют. Горизонтальная координата центрирования, в этом случае, высчитывается исходя из величины межзрачкового расстояния. Вертикальную координату центрирования можно получить при помощи специальных измерительных пластин и приспособлений.

                 

Рис.5. Использование измерительной пластины.

При использовании пластины (рис.5), её устанавливают в проём ободка оправы в фацетную канавку. Пациенту предлагается смотреть вдаль при естественном положении головы. Центральная вертикальная базовая риска-метка пластины должна совпадать с центром зрачка глаза. Отсчет снимается от нижнего края ободка до центра зрачка (определяется только вертикальное смещение). 

Вместо пластины можно воспользоваться простой измерительной линейкой. Приложив её к оправе, необходимо измерить расстояние от нижнего края ободка до центра зрачка (рис.6).

Рис.6. Определение положения зрачка по вертикали при помощи линейки.

Фирма Essilor предлагает специальное приспособление для определения положения зрачка по высоте (рис.7).

Рис.7. Специальное приспособление фирмы Essilor.

Приспособление крепится на оправу при помощи поддерживающих устройств А и В. Затем рукоятками С пластины сдвигаются таким образом чтобы риска проходила через центр зрачка. По шкале определяют вертикальную координату положения зрачка. 

Шкалы пластин всех типов оцифрованы, цена деления 1 мм. 

Пластины и приспособление в основном используются для определения возможности установки бифокальных и мультифокальных линз в подобранную оправу. Так, например, в случае приема заказа на очки с бифокальными линзами необходимо определить вертикальную координату центрирования линзы для оценки правильной установки зоны для близи. На фальшь-шаблоне (демо-линзе) отмечают положение зрачка и горизонтальной линией - границу нижнего века. В правильно изготовленных очках верхний край сегмента должен проходить по границе нижнего века.

По ГОСТР 51193 – 2009 "Оптика офтальмологическая. Очки корригирующие. Общие технические условия" пункт 5.2.6. Расположение линии раздела зон для дали и близи бифокальных очковых линз (высота сегмента) приведено на рисунке  и должно определяться при подборе оправы с участием пациента.


Допустимые предельные отклонения Hs от измеренного в выбранной оправе - ± 1,0 мм, абсолютное значение разности высот сегментов – не более 1,0 мм.Ws

При приеме заказа на очки с прогрессивными линзами оптикам-консультантам необходимо большое внимание уделить подбору оправы, ее выправке и точности измерений положения зрачка. Так как при неточной установке линз движение глаза будет осуществляться не через зрительный канал линзы, а проходить через зоны искажений, что приведет к невозможности пользования очками.

По ГОСТР 51193 – 2009 "Оптика офтальмологическая. Очки корригирующие. Общие технические условия" пункт 5.2.8. Допустимые отклонения положений центров установочных перекрестий прогрессивных очковых линз Hfc и оптических центров однофокальных асферических линз от измеренных в выбранной оправе должны составлять не более  ± 1,0 мм в любом направлении.

При приеме заказа для правильного изготовления очков оптикам необходимо не только уметь подобрать оправу клиенту и порекомендовать очковые линзы, но и владеть методикой выполнения точных измерений. Небрежность в работе и неточность измерений могут привести к существенным ошибкам и отказу клиента от изготовленных очков.

Керник Н.Ю. 

медицинский консультант ООО "Оптик-Мекк СПб",

преподаватель Санкт-Петербургского медико-технического колледжа.