Лечение косоглазия у взрослых и детей

Косоглазие является весьма распространённым заболеванием органа зрения, которое встречается примерно у 1,5-2,0% людей и представляет собой грубый косметический дефект и тягостное дисфункциональное состояние зрительной системы. Косоглазие возникает чаще всего в раннем и дошкольном возрасте. Система комплексного лечения косоглазия включает в себя фармакотерапию, очковую или контактную коррекцию аномалий рефракции, оказание леоптического и ортоптического пособия и, наконец, при необходимости проведение хирургического лечения. Такая система позволяет достичь восстановления симметричного положения глаз и бинокулярного зрения примерно в 80% случаев.

Косоглазие имеет до вольно сложную классификацию, в которой учитывается форма, тип, вид, величина девиации (отклонения), характер зрения, степень амблиопии (функциональной несостоятельности центральной зоны сетчатки), характер фиксации, состояние экскурсии (объёма движений глазных яблок).

В этой публикации мы постараемся разобраться только с содружественным косоглазием, так как оно, как правило, связано с аномалиями рефракции, именно его лечение может приводить к хорошим косметическим и функциональным исходам, при этом ранняя диагностика и своевременное обращение к врачу являются ключевыми факторами этого успеха.

Причины косоглазия

Причиной косоглазия является несогласованная работа глазодвигательных мышц (каждый глаз приводится в движение четырьмя прямыми и двумя косыми мышцами, тонус которых регулируется при помощи глазодвигательных нервов). Изменение направления взора является произвольным актом (то есть мы можем запланировать моторную задачу и выполнить её: движение глаз вверх, вниз, направо, налево). Некоторые люди способны вращать глазными яблоками не синхронно, а независимо друг от друга. Для достижения такого эффекта нужна особая целенаправленная тренировка глазодвигательных мышц, но она в отличие от боди- и фейсбилдинга требует ещё больших усилий и времени (настоящим феноменом управления глазодвигательными мышцами является известный по целому ряду блестящих, но плоских по российским представлениям комедий американский комик Джим Керри). Интересным фактом является то, что в состоянии глубокого сна, когда тонус глазодвигательных мышц минимален, а их движения не контролируются мозгом, глазные яблоки отклоняются вверх и к наружи. Этот же феномен можно наблюдать, когда человек находится в бессознательном состоянии, например, в связи с резким ухудшением состояния здоровья.

Некоторые из нас испытали на себе загадочное и чудесное состояние безмятежности, когда окружающая действительность представляется раздвоенной, что, несомненно, свидетельствует о передозировке некоторых веществ, которые в разумных дозах представляют из себя мощный стимулятор настроения. Это явление наблюдается не только в состоянии острой алкогольной интоксикации, но и при других интоксикациях (например, при отравлении ботулотоксином).

Помимо движений с большой амплитудой, когда глаза следят за зрительным стимулом, каждое глазное яблоко постоянно осуществляет низкоамплитудные движения, которые можно уловить только при специальном виде регистрации (электроокулографии). Эти микродвижения называются саккадами. Если саккадирующие движения прекращаются, то акт зрения прерывается. Такое можно себе представить только в состоянии глубокой задумчивости. В этом состоянии нередко выявляется и скрытое косоглазие, которое компенсируется при концентрации внимания комбинированными актами аккомодации (изменение кривизны хрусталика), конвергенции (схождение зрительных осей) и при сочетанном повороте головы и глаз. Установлено, что саккады имеют строго определённое направление. Так, при первом знакомстве с произведением искусства (например картиной) оба глазных яблока при отсутствии произвольного направления взора начинают сканировать полотно сверху вниз и справа налево. Особо просвещённые и одарённые люди сначала ухватывают суть зрительной информации, а потом при помощи таких же движений дополняют представление о произведении в целом.

Немного исторических фактов

Отношение к людям с нарушенным положением глазных яблок в разные исторические эпохи существенно отличалось. В средние века люди с косоглазием подозревались в связях с дьяволом и преследовались католической церковью как опасные для остальных граждан. В это время основным способом лечения косоглазия являлся чрезмерно радикальный способ — сожжение на костре. За пять веков цивилизация сделала потрясающий скачок в гуманности, толерантности, понимании происхождения и лечении косоглазия. Так, уже в 18-19 веках барышни с расходящимся косоглазием оценивались как особы исключительно пикантные, чей взор постоянно устремлён к романтическим мечтам и светлым переживаниям. В сочетании с расширенными при помощи белладонны зрачками (что было весьма обыденным делом в подготовке к балам и светским приёмам), такие дамы выглядели не только задумчивыми, но и абсолютно беззащитными, что гипнотизировало сочувствующих мужчин и провоцировало их на решительные действия в части оказании таким девицам всяческой поддержки и помощи. Одна из известных красавиц России графиня Наталья Николаевна Пушкина, которая некоторый период жизни вдохновляла Великого Поэта к написанию его литературных шедевров, согласно портретам и историческим документам имела расходящееся косоглазие. В письмах Александр Сергеевич нередко обращался к жене ласково: «Моя косоглазая мадонна». Однако Наталье Николаевне это не помешало покорить множество мужских сердец и быть приближенной к самому Императору.

Косоглазие и бинокулярность

Косоглазие непосредственно связано с такой важной особенностью зрения, как бинокулярность. Для того чтобы зрение было бинокулярным, необходимо, чтобы мозг объединял полученные от каждого глаза «картинки». Это происходит только в том случае, если оба изображения несут в себе ценную зрительную информацию и при слиянии формируется единый зрительный образ. Вы можете это проверить при помощи очень простого опыта. Если посмотреть двумя глазами на какой-нибудь объект на расстоянии вытянутой руки, например, карандаш, а затем попеременно закрывать то правый, то левый глаз, карандаш будет смещаться то вправо, то влево, а при взгляде двумя глазами снова займёт своё первоначальное положение.

Очень важным в развитии косоглазия у детей является то, что при неправильной регуляции мышечного тонуса глазодвигательных мышц мозг ребёнка начинает получать две картинки, которые он не может сопоставить в одну. Возникает диплопия (двоение), на что его мозг быстро реагирует подавлением менее значимого изображения. Через некоторое время мозг вызывает подавление зрительного образа от косящего глаза. В дальнейшем на этом глазу развивается функциональная несоcтоятельность жёлтого пятна (амблиопия), которая очень трудно поддаётся лечению.

Симптомы

Наиболее часто встречаются следующие симптомы:
- отклонение глаза в носовую или височную стороны;
- вынужденное неправильное положение головы;
- прищуривание;
- двоение.

Диагностика

Косоглазие выявляется при осмотре в специализированном офтальмологическом учреждении, где возможно проведение всей совокупности необходимых диагностических методик.

Лечение

Существуют два способа лечения косоглазия: консервативное и хирургические.

- Плеоптическое лечение — это усиленная зрительная нагрузка на косящий глаз. При этом используются различные методы стимуляции хуже видящего глаза терапевтическим лазером, лечебными компьютерными программами.
- Ортоптическое лечение — это лечение с использованием синоптических аппаратов и компьютерных программ, восстанавливающих бинокулярную деятельность обоих глаз.
- Диплоптическое лечение — восстановление бинокулярного и стерескопического зрения в естественных условиях.
- Тренировка на конвергенцтренере — методика, улучшающая работу глазодвигательных мышц, с использованием обратной связи с корой головного мозга.

Мнение, что косоглазие может пройти само собой, ошибочно и вредно. Более того, при отсутствии лечения возможно развитие серьёзных осложнений. Поэтому при появлении первых признаков косоглазия нужно сразу же обратиться к офтальмологу.

Лечение и наблюдение целесообразно продолжать до 18-25 лет.

При косоглазии нарушается работа практически во всех отделах зрительного анализатора, поэтому лечение этого заболевания должно быть комплексным. Необходимо проведение консервативного лечения с использованием аппаратных методов (иногда 3-4 раза в год). Они направлены на борьбу с функциональной несостоятельностью худшего глаза и на восстановление нормальной корреспонденции сетчаток (слияние зрительных образов от правого и левого глаза).

К оперативным методам лечения прибегают только в тех случаях, когда консервативная терапия неэффективна, например, если в течение 1,5-2 лет указанные выше меры не помогают. Операция способствует исправлению положения глазных яблок друг относительно друга, то есть основная цель операции косметическая, так как она не часто сама по себе восстанавливает бинокулярное зрение.

О необходимости окклюзии в лечении амблиопии

Для лечения косоглазия довольно часто применяется метод, который называется окклюзия (пенализация). До настоящего времени для этой процедуры используют марлевую повязку, или на очковую линзу наклеивают лейкопластырь. Этот метод лечения не нравится ни родителям, ни детям. Очень трудно договориться с ребёнком, чтобы он носил повязку, не подглядывая лучше видящим глазом. При необходимости постоянной окклюзии встаёт проблема самочувствия и самоутверждения ребёнка в детском коллективе. Постоянные насмешки, оскорбления, прозвища формируют у ребёнка, нуждающегося в лечении, стойкий комплекс неполноценности. Необходим контакт родителей с учительским коллективом для коррекции поведения одноклассников и со школьной медицинской сестрой, которая могла бы немного контролировать полноту выполнения предписанного режима.

Принципиально новым и эффективным способом пенализации является применение высокодиоптрийной положительной мягкой контактной линзы. Применение такой контактной линзы имеет следующие преимущества:
• отсутствие косметического дефекта;
• возможность постоянного применения на весь срок окклюзии с плановой заменой в зависимости от технических характеристик линзы;
• физиологичность.

Окклюзию можно сочетать с фармакологической стимуляцией жёлтого пятна и новым эффективным методом лазерной стимуляции центральной зоны сетчатки при помощи портативного излучателя, который может применяться в домашних условиях.

Феноменология биологического действия этого портативного лазера основана на формировании на сетчатке мелкоячеистого высокодисперсного лазерного спекла (картинки, напоминающей микроскопические пчелиные соты), которая приводит в состояние возбуждения все модули зрительного анализатора и рецептивные поля сетчатки. Происходит активизация наиболее актуальных для акта фоторецепии биохимических процессов, и закрепляется память о рациональной последовательности каскада целесообразных биохимических реакций. Низкоинтенсивное лазерное излучение физиотерапевтического назначения не имеет какой-либо опасности для других органов и систем.

Итак

В диагностике и лечении косоглазия достигнуты большие успехи. Для ранней диагностики косоглазия необходимо строго соблюдать график обязательных осмотров офтальмолога. Эффективность лечения косоглазия у детей зависит от мотивации родителей, тщательного и своевременного выполнения назначенных лечебных процедур, тесного и продуктивного контакта с работниками образовательных учреждений. По совокупности и сложности всего этого комплекса диагностических, лечебных, психологических задач проблему лечения косоглазия можно отнести к важным медико-социальным проблемам, которые должны решаться общими усилиями.